20XX年度採用分　特別研究員-RPD　申請書

　

申請資格	RPD
小区分コード	25010
小区分名	社会システム工学関連
書面審査区分	社会システム工学、安全工学、防災工学およびその関連分野
書面合議審査区分	工学系科学
専門分野	情報科学

　

博士学位 取得機関 の情報 入学年月 （西暦）XXXX年XX月　編・転・再入学 編・転・再入学時の在学期間換算 2年10ヶ月 大学院名 （コード）XXXXX （和文）XX大学 課程種別 博士課程（医・歯・獣医学系4年制） 修了・退学等 （西暦）XXXX年XX月　修了　見込 学位 （西暦）XXXX年XX月XX日　博士取得　見込 休学期間の 合計 10年11ヶ月 4月1日時点に おける博士在学 期間累計 4年2ヶ月 履歴 （学歴、研究・職歴、研究中断歴、出産歴等） 1.　　　　年　　月　　　　　　　　　　　　　大学　　　　学部　　　学科卒 2.　　　　年　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　大学大学院修士課程入学 　　　　　　　　　　（　　　　　研究科　　　　　専攻） 3.　　　　年　　月　　　　　　　　　大学大学院博士課程入学 　　　　　　　　　　（　　　　　研究科　　　　　専攻） 4.　　　　年　　月　　　　　博士(　　　)の学位取得（見込） 5.　　　　年　　月 　　　　　　　　　　博士課程の所定の単位を修得の上退学（見込） 6. 7. 8. 9. 博士学位取得機関の情報、 履歴の別紙の有無 有　 Scopus Author ID XXXXXXXXX 日本学術振興会 特別研究員採用歴 DC　無 PD　（西暦）2005年5月〜（西暦）2006年4月DC1内定（採用）後、PDに変更 　　　（受付番号：123456789） PD　無 RPD　無 申請の事由 �@2024年4月1日時点で小学生以下の子を養育しており、その子の出産・育児のため、2011年10月1日から2024年3月31日の間に6週間以上研究活動を中断した者。 子供の生年月日：（西暦）XXXX年XX月XX日　申請年度4月1日現在の年齢：満XX才 採用を希望する期間 2008年4月1日〜2011年3月31日

出産・育児による 研究中断期間	（西暦）20XX年X月X日〜（西暦）20XX年X月X日
研究中断期間の合計	XX週間
研究中断時の状況	中断直前の職・身分等： 所属機関コード：99999　所属機関名XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 職名：XXXXXXXXX 雇用形態：その他　ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ 上記職について、 出産（産前産後）休暇もしくは育児休業制度の有無及び利用状況：休学
研究中断後の 復帰状況	未復帰
	研究中断後の職・身分等： 所属機関コード：99999　所属機関名XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 職名：XXXXXXXXX 雇用形態：任期付き常勤職（フルタイム） 採用期間：（西暦）XXXX年XX月XX日　〜（西暦）XXXX年XX月XX日
	研究中断後の職・身分等： 所属機関コード：99999　所属機関名XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 職名：教授 雇用形態：その他　XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 採用期間：（西暦）XXXX年XX月XX日　〜（西暦）XXXX年XX月XX日
現職	現在の職・身分等： 所属機関コード：99999　所属機関名XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 職名：XXXXXXXXX 雇用形態：任期付き常勤職（フルタイム） 採用期間：（西暦）XXXX年XX月XX日　〜（西暦）XXXX年XX月XX日

博士の特記事項の有無 博士の修了・退学が見込みであり、なおかつ 「出身大学院の研究指導者」・「現在の受入研究者」が異なる場合 （博士の特記事項） ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○ 出身大学院の 研究指導者 氏名 （フリガナ）（姓）シンセイ　　（名）イチロウ （漢字等）（姓）申請　　　　（名）一郎 職名 （和文）教授 研究者番号 XXXXXXXX 所属機関コード （コード）XXXXX （和文）XX大学 部局コード （コード）XXXX （和文）XX部 研究中断前の 受入研究者 氏名 （フリガナ）（姓）シンセイ　　（名）イチロウ （漢字等）（姓）申請　　　　（名）一郎 職名 （和文）教授 研究者番号 XXXXXXXX 所属機関コード （コード）XXXXX （和文）XX大学 部局コード （コード）XXXX （和文）XX部 現在の 受入研究者 氏名 （フリガナ）（姓）シンセイ　　（名）イチロウ （漢字等）（姓）申請　　　　（名）一郎 職名 （和文）教授 研究者番号 XXXXXXXX 所属機関コード （コード）XXXXX （和文）XX大学 部局コード （コード）XXXX （和文）XX部 採用後の 受入研究者 氏名 （フリガナ）（姓）シンセイ　　（名）イチロウ （漢字等）（姓）申請　　　　（名）一郎 職名 （和文）教授 研究者番号 XXXXXXXX 所属機関コード （コード）XXXXX （和文）XX大学 部局コード （コード）XXXX （和文）XX部 連絡先 Email：xxxxxxxxxx@xxxx.jp 申請者受入部局正式名 （コード）XXXX （和文）XXXXXXXXX部 評価書作成者1 氏名 （フリガナ）（姓）シンセイ　　（名）イチロウ （漢字等）（姓）申請　　　　（名）一郎 職名 （和文）教授 所属機関コード （コード）XXXXX （和文）XX大学 部局コード （コード）XXXX （和文）XX部 連絡先 Email：xxxxxxxxxx@xxxx.jp 評価書作成者2 氏名 （フリガナ）（姓）シンセイ　　（名）イチロウ （漢字等）（姓）申請　　　　（名）一郎 職名 （和文）教授 所属機関コード （コード）XXXXX （和文）XX大学 部局コード （コード）XXXX （和文）XX部 連絡先 Email：xxxxxxxxxx@xxxx.jp

現住所	〒000-0000 （住所1）○○県○○市○○ （住所2）○○県○○市○○ （住所3） 電話番号：00-0000-0000 携帯電話番号：00-0000-0000 Email：xxxxx@xxx.xxx.ac.jp
所属機関 （所在地・機関名・部局等名）	〒000-0000 （住所）○○県○○市○○ （機関・部局・研究室等名1）○○大学○○研究科○○専攻○○ （機関・部局・研究室等名2）○○大学○○研究科○○専攻○○ 電話番号：00-0000-0000 （内線）：00-0000-0000 Email：xxxxx@xxx.xxx.ac.jp
希望連絡先	1.現住所
	〒000-0000 （住所1）○○県○○市○○ （住所2）○○県○○市○○ （住所3）○○県○○市○○ 電話番号：00-0000-0000 携帯電話番号・内線：00-0000-0000 Email：xxxxx@xxx.xxx.ac.jp