JSPS 電子申請システム

研究活動における
主な使用言語

外国での研究遂行
能力について
（語学能力の確認）

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○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

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申請書情報入力確認

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20XX年度採用分　海外特別研究員-RRA　申請書

小区分コード	25010
小区分名	社会システム工学関連
書面審査区分	社会システム工学、安全工学、防災工学およびその関連分野
書面合議審査区分	工学系科学
専門分野	情報科学

研究課題名	（和文） XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
研究課題名	（英文） research for XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

氏名	登録名	（フリガナ）（姓）ヨウセイ　　（名）イチロウ
	登録名	（漢字等）（姓）養成　　（名）一郎
	戸籍名	（フリガナ）（姓）ヨウセイ　　（名）イチロウ
	戸籍名	（漢字等）（姓）養成　　（名）一郎
	ローマ字表記	（ローマ字）（姓）YOUSEI　　（名）Ichiro
性別		1.男
国籍		日本以外 XXX　 XXXXXXX国
永住許可の有無		有
生年月日		（西暦）XXXX年XX月XX日　（西暦XXXX年4月1日現在　満XX才）

学歴（学部、修士）	1.　　　　年　　月　　　大学　　　　学部　　　学科卒 2.　　　　年　　月　　　大学大学院修士課程入学　　　　　　　　　　（　　　　　研究科　　　　　専攻）
申請時点における学位	（2）20XX年4月1日現在、我が国の大学院博士課程に在籍し、20XX年4月2日から20XX年4月1日までに博士の学位を取得する見込みの者。
大学院博士課程（出身または在学）	入学年月	（西暦）XXXX年XX月XX日　入・進学
	大学名	国内の大学
	大学名	（コード）XXXXX	（和文）XXXXXXXXXX
	研究科名	（コード）XXXX	（和文）XXXXXXXXXX
	課程種別	博士課程（3年制）
	修了・退学等	（西暦）XXXX年XX月　修了　見込
	学位	（西暦）XXXX年XX月XX日外国における博士相当の学位取得（Ph.Dなど）　見込
	学位付記専攻分野	理学
	研究・職歴等	1.　　　　年　　月　～　　　　　年　　月
	研究・職歴等	就職日	（西暦）XXXX年XX月XX日
	学歴、博士課程、研究・職歴等の別紙の有無		有
Scopus Author ID		XXXXXXXXX

申請時点における身分	資格（Ⅰ）我が国の大学等学術研究機関に所属する研究者（機関申請者）
海外特別研究員終了後の進路	XXXXXXXXXXの○○○○○○○○○○

研究中断理由		申請者本人又は配偶者の出産又は育児
研究中断直前の職・身分・雇用形態	職・身分	教授
研究中断直前の職・身分・雇用形態	雇用形態	任期付き常勤職
研究中断期間		（西暦）XXXX年XX月XX日　～（西暦）XXXX年XX月XX日　（通算 XXXX日）研究中断直前の勤務時間　一日8時間　週5日勤務　中断（勤務をしていない場合）（西暦）XXXX年XX月XX日　～（西暦）XXXX年XX月XX日　（通算 XXXX日）研究中断直前の勤務時間　一日8時間　週5日勤務　短時間勤務（一日5時間　週3日勤務）（西暦）XXXX年XX月XX日　～（西暦）XXXX年XX月XX日　（通算 XXXX日）研究中断直前の勤務時間　一日8時間　週5日勤務　短時間勤務（一日6時間　週4日勤務）
研究中断期間の合計		XXXX日
証明書類は2025年5月12日～2025年5月16日17:00の期間中に別途メール（もしくは郵送）での提出が必要です。 ※機関申請の場合は機関経由で提出してください。

現在の所属機関	所属機関名	海外の機関
	所属機関名	（コード）XXXXXX	（和文）XXXXXXXXXX
	部局名	（コード）XXXX	（和文）XXXXXXXXXX
	職名	（和文）XXXXXXX 在学中である
	任期の有無

申請時点における身分	資格（Ⅰ）我が国の大学等学術研究機関に所属する研究者（機関申請者）
海外特別研究員終了後の進路	XXXXXXXXXXの常勤研究者

派遣を希望する期間	（西暦）XXXX年XX月XX日～（西暦）XXXX年XX月XX日　（2年間）
派遣国	XXX XXXXXXX国
海外における受入の大学等研究機関での身分	（英文） XXXXXXXXXXXXXXX

現住所	海外の住所
現住所	（住所1）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX （住所2）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX （住所3）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX （住所4）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX （住所5）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX （国名）：○○○○国電話番号：00-0000-0000 　　　携帯電話番号：00-0000-0000 　　　FAX番号：00-0000-0000 Email 1：xxxxx@xxx.xxx.ac.jp Email 2：zzzzz@zzz.zzz.ac.jp
所属機関（所在地・機関名・部局等名）	国内の住所
所属機関（所在地・機関名・部局等名）	〒000-0000 （住所1）○○県○○市○○ （住所2）○○県○○市○○ （住所3）○○県○○市○○ （住所4）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX （住所5）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX （国名）：電話番号：00-0000-0000 　　　（内線）：00-0000-0000 　　　FAX番号：00-0000-0000 Email：xxxxx@xxx.xxx.ac.jp
希望連絡先	3.その他　海外の研究拠点
	海外の住所
	（住所1）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX （住所2）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX （住所3）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX （住所4）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX （住所5）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX （国名）：○○○○国電話番号：00-0000-0000 　　　（内線）：00-0000-0000 携帯電話番号：00-0000-0000 　　　FAX番号：00-0000-0000 Email 1：xxxxx@xxx.xxx.ac.jp Email 2：yyyyy@yyy.yyy.ac.jp

現在の
受入研究者

氏名

（フリガナ）（姓）カイトク　　（名）イチロウ

（漢字またはローマ字等）（姓）海特　　　（名）一郎

科研費
研究者番号

XXXXXXXX

所属機関名

国内の機関

（コード）XXXXX

（和文）XXXXXXXXXX

部局名

（コード）XXXX

（和文）XXXXXXXXXX

職名

（和文）XXXXXXXXXX

出身大学院の
研究指導者

氏名

（フリガナ）（姓）カイトク　　（名）ジロー

（漢字またはローマ字等）（姓）海特　　　（名）次郎

所属機関名

海外の機関

（コード）XXXXXX

（和文）XXXXXXXXXX

職名

（和文）XXXXXXXXXX

海外における
受入研究者

氏名

(英文）
（FAMILY NAME）	（First Name）	（Middle Name）
XXXXXXXXXX	XXXXXXX	XXXXXXXX

（漢字等）（姓）XXXXXX　（名）XXXXXX

職

（英文）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

（和文）XXXXXXXXXXXXXXXXXX

受入機関名

（種別）国公立試験研究機関

（コード）XXXXXX
（英文）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
（和文）XXXXXXXXXXXXXXXXXX

受入部局名

（英文）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

（和文）XXXXXXXXXXXXX

連絡先

（住所）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
（国名）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX<-->

電話番号：XX-XXXX-XXXX （内線）：XXXXX FAX番号：XX-XXXX-XXXX

Email：XXXXXXXXXXXXXXx@XXXX.jp

評価書作成者	氏名	（フリガナ）（姓）カイトク　　（名）サブロウ
	氏名	（漢字またはローマ字等）（姓）海特　　　（名）三朗
	所属機関名	国内の機関
	所属機関名	（コード）XXXXX	（和文）XXXXXXXXXX
	部局名	（コード）XXXX	（和文）XXXXXXXXXX
	職名	（和文）XXXXXXXXXX
	連絡先	Email：XXXXXXXXXXXXXXx@XXXX.jp

「客観的に判断できる指標の例」の選択	主な使用言語の語学検定試験結果　国際学会において、主な使用言語での発表経験の有無、回数　主な使用言語での論文執筆経験の有無、数　主な使用言語圏への留学経験の有無、内容　主な使用言語の日常的な使用頻度　その他、客観的に相応の語学能力を有しており、外国での研究活動に支障がないことがわかる事例
	語学検定試験結果	試験コード：XXXX　　言語：英語　　試験名称：TOEIC LPI 級／スコア：XXX　　取得年月日：（西暦）XXXX年XX月XX日
		試験コード：XXXX　　言語：ドイツ語　　試験名称：ZMP 級／スコア：XXXXXXX　　取得年月日：（西暦）XXXX年XX月XX日

海外における研究・留学歴	訪問先：XXXXXXXXXX 目的：研究遂行　○○の研究期間：（西暦）XXXX年XX月XX日　～（西暦）XXXX年XX月XX日
	訪問先：XXXXXXXXXX 目的：大学以降の留学　XXXXXXXX 期間：（西暦）XXXX年XX月XX日　～（西暦）XXXX年XX月XX日
	訪問先：XXXXXXXXXX 目的：会議・学会等出席　△△会議期間：（西暦）XXXX年XX月XX日　～（西暦）XXXX年XX月XX日

海外特別研究員制度における支援の必要性【過去に海外での研究経験を有する場合又は既に海外で研究に従事している場合のみ記入】	○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

※　申請書は１人につき１件までです。複数申請した場合は、全ての申請書を無効とします。